» Ohne Stress in den Urlaub:

Impfberatung für Ihre geplante Fernreise

Wer möchte nicht auch exotische Länder kennenlernen und unter Palmen ausspannen. Gleichzeitig häufen sich Berichte über teils massive Ausbrüche vieler tropischer Krankheiten, auch solche, die vor kurzem kaum jemand kannte.

Damit aus Ihrem Urlaubstraum kein Alptraum wird, sollten Sie Ihren Körper optimal vorbereiten. Machen Sie den ersten Schritt zu einem unbeschwerten Urlaub! Informieren Sie sich über den optimalen Impfschutz!

ACHTUNG: Viele Impfungen sollten 4 bis 6 Wochen vor Reiseantritt gemacht werden. Nehmen Sie deshalb bitte rechtzeitig Kontakt mit uns auf!

Wir bieten Ihnen hiermit eine Dienstleistung an, die für Sie sehr wertvoll und nützlich ist. Schauen Sie daher bei uns vorbei und lassen sich ausführlich beraten. Sie können gerne bereits vorab dieses Formular ausfüllen. Sie erhalten Ihre persönliche Reise-Gesundheitsberatung. Für die Erstellung erheben wir eine Kostenpauschale von € 5,00 die wir beim Kauf von Impfstoffen bzw. Medikamenten für Ihre Reiseapotheke verrechnen.

» Bestellung einer EDV-Reise Gesundheitsberatung Hinweis: Mit einem Stern (*) gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden
Name:*		E-Mail:*
Vorname:		Telefon:*
Straße:		Telefax:
PLZ:		Körpergewicht:
Ort:		Abreisetermin:
Geburtstag:		Reiseziel (Land):

Art der Reise (Hygienebedingungen)
	Geschäftsreisen / Städtereisen	Hotelaufenthalt mit hohem Standard	Hotelaufenthalt, einfacher Standard und/oder Reisen in ländliche Gebiete
	Trekking, Camping, Safari, Aufenthalt unter sehr einfachen Lebensbedingunge	Aufenthalt mit intensiven sozialen Kontakten, Entwicklungsdienst, medizinischer Dienst u. ä.	Langzeitreisen

Unbedingt im Impfpass nachsehen/schätzen: Tragen Sie bitte das Datum des bereits vorhandenen Impfschutzes ein
Kinderlähmung:		Hepatitis A:
Gelbfieber:		Hepatitis B:
Diphterie:		Cholera (parental/oral)
Tetanus:		Typhus (parental/oral)
Weitere Impfungen:

Ganz wichtig: Erkrankungen und Medikamente:
Sind Sie?		Nehmen Sie ständig Medikamente?
Asthmatiker:		Antikoagulantien:
Allergiker:		Beta-Blocker:
Diabetiker:		Calcium-Antagonisten
Schilddrüsen-krank:		Digitalis-Präparate
Herz-Kreislauf-krank		Immunsupressiva
Andere Krankheiten?		sonstige Medikamente?

Hiermit erkläre ich entsprechend des § 3 des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) mein Einverständnis, dass zu oben genanntem Zweck meine persönlichen Adress- und Arzneimitteldaten von der Sonnenapotheke am Kreisverkehr, Friedrich-Ebert-Platz 34, 52351 Düren, gespeichert und verarbeitet werden. Ich habe das Recht, jederzeit über die gespeicherten Daten Auskunft zu bekommen und diese löschen zu lassen. Eine Weiterleitung an Dritte untersage ich.

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